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  • 著者 K.Kaminishi
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AM10：00～21：00（最終受付　20：30）　
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ご希望の施術コース
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※初回料金には問診・検査を含みます/First visit: Consultation and examination included.
施術場所
Treatment Location
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第一希望日時
First Choice of Date & Time
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例）4月1日10:00～12:00/Example: April 1, 10:00 AM–12:00 PM
第二希望日時
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お名前（ふりがな）
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例：山田華子（やまだはなこ）/Example: John Smith
メールアドレス
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例：sample@yamadahp.jp
お住まいの市区町村
City of Residence or Area of Stay
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例：大阪府大阪市中央区/Example: Namba, Osaka
電話番号
Phone Number
例：03-0000-0000
性別
Gender
年齢
Age
お体の状態や症状、ストレス面の事もあればお書きください。
Please describe your symptoms and physical condition.
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施術を受けるにあたっての望みや目標を教えてください。
What would you like to improve through treatment?
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来院目的
Reason for Visit
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複数回答可 / Multiple selections allowed
他にもカイロや整体がある中で施術を受けようと思われた決め手は何でしたか？
What made you choose our clinic?
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ご来院・施術を受けるにあたって、ご質問や気になる点、わからない所がありましたら、お書きください。
Please let us know if you have any questions or concerns about your visit or treatment.
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